O auxílio por incapacidade temporária (antigo auxílio-doença) é um benefício concedido ao segurado impedido temporariamente de trabalhar por doença (espécie B31 – previdenciário) ou acidente (espécie B91 – acidentário), ou por prescrição médica (por exemplo, no caso de gravidez de risco) acima do período previsto em lei (15 dias) como sendo de responsabilidade do empregador e, nos demais casos, a partir do início da incapacidade temporária.

A incapacidade laborativa “é a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade, função ou ocupação habitualmente exercida pelo segurado, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente”, conforme o Manual de Perícias Médicas do INSS (2018). No entanto, há situações que geram afastamento do trabalho sem que ocorra o diagnóstico de enfermidades, como, por exemplo, a determinação de que gestantes e outras pessoas de grupos de risco ficassem afastadas do trabalho durante a pandemia de COVID-19.

O auxílio espécie B91 é concedido pelo INSS aos segurados enquadrados como empregados (urbanos e rurais), trabalhadores avulsos, segurados especiais e empregados domésticos.

É facultado à empresa protocolar requerimento de auxílio-doença ou documento dele originário de seu empregado ou de contribuinte individual a ela vinculado ou a seu serviço, na forma estabelecida pelo INSS, conforme o art. 76-A do Decreto n. 3.048/1999. Nesses casos, a empresa será comunicada das decisões proferidas pelo INSS.

A doença do segurado cujo agravamento é progressivo, mas que não impede o exercício de atividades laborativas, não pode ser obstáculo à filiação ao Regime Geral da Previdência Social (RGPS) ou à concessão dos benefícios por incapacidade.

A concessão do auxílio-doença e da aposentadoria por incapacidade permanente (antiga aposentadoria por invalidez) está sujeita, em regra, à comprovação da incapacidade em exame realizado pela Perícia Médica Federal na Previdência Social, cabendo à empresa que dispuser de serviço médico próprio ou em convênio o exame médico e o abono das faltas correspondentes aos primeiros 15 dias de afastamento.

O direito ao benefício decorre da existência de incapacidade para as atividades habituais no caso dos segurados obrigatórios que não sejam empregados urbanos ou rurais, haja vista que os empregados domésticos, os trabalhadores avulsos, os contribuintes individuais e os segurados especiais não são regidos pela CLT, que assegura o pagamento dos primeiros 15 dias pela empresa.

Para a caracterização da incapacidade do segurado, tanto na via administrativa como em juízo, é imprescindível a produção de perícia por médico sobre a patologia em discussão, não sendo possível ao órgão decisório tomar a decisão sem permitir ao segurado a produção de tal prova.

A Perícia Médica Federal pode concluir por diferentes tipos de conclusões médico-periciais nos casos de benefício por incapacidade conforme normas do Manual de Perícias Médicas do INSS (2018).

As respostas aos quesitos existentes no laudo médico-pericial são as seguintes:

• Tipo 1 – Contrária;
• Tipo 2 – Data da Cessação do Benefício (DCB); e
• Tipo 4 – Data da Comprovação da Incapacidade (DCI).

A conclusão será contrária nos casos de exames iniciais em que for verificada a inexistência de incapacidade para o trabalho, ou na prorrogação, quando for verificada a inexistência de incapacidade para o trabalho.

A conclusão será do Tipo 2 (DCB) nos casos de:

• Incapacidade Laborativa Cessada. O Perito Médico Federal (PMF) tem autonomia para fixar a Data da Cessação do Benefício (DCB) em data anterior ou na Data de Realização do Exame (DRE), no exame inicial, baseando-se nos dados clínicos da história, no exame físico pericial, nos documentos médicos apresentados e na atividade exercida pelo segurado. Constatada a existência de sequela definitiva após o término do período de incapacidade temporária, poderá ser indicada a concessão de auxílio-acidente, a depender da forma de filiação do segurado ao RGPS e;
• Existência de Incapacidade Laborativa. O Perito Médico Federal (PMF) fixará o prazo estimado para a recuperação da capacidade laborativa, justificando-o tecnicamente. É facultado ao segurado a solicitação de prorrogação, nos 15 dias que antecedem a cessação do benefício até a DCB, caso julgue que o prazo concedido para a sua recuperação se revelou insuficiente; e
• Incapacidade Laborativa Cessada com Retorno Voluntário ao Trabalho. Nos casos de retorno antecipado ao trabalho, a cessação do benefício será estabelecida após a realização do exame médico pericial, devendo a DCB ser fixada na véspera do retorno ao trabalho.

A conclusão será do Tipo 4 (DCI) no caso de existência de incapacidade com indicação de:

• Reabilitação Profissional: quando o segurado for considerado insuscetível de recuperação para sua atividade habitual, porém com capacidade laborativa residual; e
• Aposentadoria por Invalidez: Limite Indefinido (LI), quando o segurado for considerado incapaz e insusceptível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência.

Para sugestão de aposentadoria por invalidez, o Perito Médico Federal (PMF) deverá considerar a gravidade e irreversibilidade da doença/lesão/sequela, na repercussão sobre a capacidade laborativa do segurado para a sua atividade laborativa habitual.

Nos casos de solicitação de prorrogação, a avaliação médico pericial será uma Perícia Médica Conclusiva (PMC), que permitirá as seguintes conclusões:

• Não Existe Incapacidade;
• DCB em dois meses;
• DCB em seis meses;
• DCB em um ano;
• Reabilitação Profissional;
• Auxílio-acidente; e
• Aposentadoria por Invalidez.

A fixação da Data do Início da Doença (DID) deve ser obrigatoriamente feita no exame inicial para concessão do benefício por incapacidade, bem como nos recursos à Junta de Recursos, bem como em todos os casos de sugestão de limite indefinido.

A Data do Início da Incapacidade (DII) deve ser obrigatória e corretamente fixada nas mesmas situações assinaladas para a DID. É a data em que as manifestações da doença provocaram um volume de alterações morfopsicofisiológicas que impedem o desempenho das funções específicas de uma profissão, obrigando ao afastamento do trabalho. Deve ser fixada em todos os casos de exame inicial para concessão de benefício por incapacidade.